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CUESTIONARIO DE DECESOS


Residencia habitual de las personas a asegurar
Código Postal  



Datos de asegurados
¿Cuántas personas estarán incluidas en la póliza? (Incluido el tomador)  


Asegurado 1

Sexo   Hombre     Mujer
Fecha de nacimiento   //



Asegurado 2

Sexo   Hombre     Mujer
Fecha de nacimiento   //



Asegurado 3

Sexo   Hombre     Mujer
Fecha de nacimiento   //



Asegurado 4

Sexo   Hombre     Mujer
Fecha de nacimiento   //



Asegurado 5

Sexo   Hombre     Mujer
Fecha de nacimiento   //



Estado de salud
¿Alguno de los asegurados a incluir en la póliza padece alguna enfermedad grave?
Si  No



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